めまい、ふらつき(2項)/脳神経外科山本クリニック大阪市住吉区

めまい、ふらつき(2項)

患者さんへのパンフレットから

耳からのめまい、脳卒中と関連か？

なお、耳性めまい（耳が原因で起こるめまい）と脳卒中との間になんらかの関連があるのではとの報告があります。国立循環器病センター（循環器病情報サービス　［30］めまいと循環器病）の記事を紹介しましょう。

耳性めまいは怖い病気ではないが、耳性めまいの患者さんを対象に詳しい検査をしました。すると、三つの事実が浮かび上がりました。

第一は耳性めまい患者の66％が高血圧症、27％が糖尿病、50％が高脂血症、39％が心臓病だったことです。こうした頻度は、脳卒中の人たちの合併症の頻度とよく似ています。第二は、既往歴を調べてみると、32％が過去に脳梗塞や脳出血を起こしていたことです。第三はこれらの耳性めまいの人たちを１～３年間追跡調査をすると、期間内に12％が脳梗塞を起こしたことです。

三つの事実は、耳性めまいと脳卒中の間に密接な関係があることを示しています。

耳性めまいの原因は主に「良性発作性頭位性めまい」「前庭神経炎」「突発性難聴」「メニエール症候群」などですが、これらは一般に循環器病ではないと考えられています。ただし、これらの病気の原因がはっきりしているとは言い難く、その背景に血液の循環障害が関係している可能性は否定できません。

興味深いことに、耳性めまいの治療にもっともよく使われるのは循環改善薬で、実際に有効な場合が多いのです。耳性めまい自体は恐ろしい病気ではありませんが、このめまいが起きたら「脳卒中の警告サインかもしれない」と受け止め、脳の検査をしておく方が無難だといえます。

「プライマリーケア‐医のためのめまい診療の進め方」（中山杜人著：新興医学出版社）にも以下のような症例報告が掲載されています。

発作性頭位眩暈後2年後脳梗塞を起こした症例
眼前暗黒と回転性めまい後10年を経て脳梗塞を起こした症例
椎骨脳底動脈血行不全を発症後、2年4ヶ月してから橋梗塞を起こした症例
発作性頭位眩暈後1ヶ月して構音障害、四肢の不全麻痺をきたした症例
めまい後3年6ヶ月して脳梗塞を起こした高血圧椎骨脳底動脈循環不全の症例

高血圧でめまいは起こるか？

高血圧では「めまい」は起こりません。「めまい」がした際に、血圧を測ったら高かったとしても、めまいで興奮したために一次的に血圧が上がっているだけのことがほとんどです。その際、間違って、血圧が上がったせいで「めまい」が起こったと考える方が多いようですが、そうではありません。

なかには、あわてて血圧の薬を飲んだりされる方もありますが、これは危険な場合があります。めまいの中には、脳への血液の流れが悪くなったり、あるいは脳梗塞で起こっている場合があります。脳への血液の流れが悪くなったり、脳梗塞を起こされている場合、体に備わっている安全装置が働いて、血圧を上げて流れの悪い部分治そうとしたり、詰まったところを通そうとすることがよくあります。そのような時に、間違えて、血圧の薬を飲んで無理やり血圧を下げますと、症状がかえって悪くなってしまいます。

血圧が下がり過ぎて起こるめまい

血圧が急に下がった時に「めまい」がよく起こります。血圧が下ると、そのせいで脳に必要な血液が届かなくなるからです。脳循環障害にもっとも鋭敏に反応するのが脳にある前庭器官であり、そのため血圧が下がりすぎると、めまいが起こるのです。

血圧の薬の効き過ぎで、血圧が下がってふらついていることもある

高血圧症で降圧薬（血圧の薬）を服用中の患者さんが「最近どうもフラフラする」、「めまい」がするといって来院された場合、血圧の下がりすぎが原因であることが少なくありません。血圧の薬が効きすぎて血圧が下がり過ぎた場合、脳循環障害を起こすことがあるからです。

　血圧が高いのを心配しても、血圧の下がりすぎを心配する人は案外少ないようです。しかし、下がりすぎは上がりすぎと同じくらい怖いのです。たとえば血圧が200/100mmHgぐらいに上がって、それで２～３時間しても、普通の人はケロッとしていて痛くもかゆくもないはずです。

ところが血圧が下がり過ぎた場合には、フラフラして立っていられなくなる方もありますし、ひどい時には気を失って倒れる人もあります。普段より大幅に血圧が低下したとき、最初に出る症状はフラフラ感です。血圧が低くなりすぎると重要臓器に流れる血流量が減ってしまいます。脳には自動調節能と呼ばれる安全装置が備わっていて、少しぐらい血圧が下がっても脳へ流れる血流量が減らない仕組みになっています。しかし、それを越えて、血圧があまりにも低くなると、脳の血流量が減って血液不足となってしまいます。すると平衡中枢がうまく働かなくなって、フラフラ感が出現するわけです。

なお血圧が下がり過ぎた時に「立ちくらみ」もよく起こります。これは起立性低血圧などによって脳血流量が一時的に減るために起こる瞬間的な「めまい」なのです。

　一般に血圧は寒い冬に高くなり、暑い夏には下がることが多いのです。同じ量のお薬を飲んでおられても、季節によっては、あるいは体の具合によっては、高くなったり、逆に低くなったりすることもあります。

そこで、高くなったら、血圧の薬を増やしたり、低くなったら減らす必要があることもあるのです。血圧の薬を飲んでいるから大丈夫だと、血圧のチエックを怠る方もありますが、知らないうちに上がっている場合も、逆に下がり過ぎていることもないとは言えません。時々、血圧を測って、丁度良いところにあるかどうかをチエックすることが大切です。

なにも血圧の薬が悪いという話を申し上げているわけではありません。高血圧を放置すると、脳や心臓、腎臓が障害され、いろいろな病気を引き起こすことが多く、健康で長生きするため、高い人では血圧の薬を飲んで下げる必要があります。要は、高すぎず、低すぎない、丁度良いところにコントロールすることが大切なのです。

脳貧血とは？

脳貧血と貧血とを混同されている方が多いのですが、脳貧血と貧血とは全く違う病気です。まず貧血について説明しましょう。貧血とは血液中の赤血球が少なくなって薄くなった状態を言います。例えば赤血球を作る材料である鉄分の摂取が少ない場合とか、胃潰瘍からの出血で血液が少なくなってしまった場合などに起こります。貧血になっているかどうかは血液検査で分かります。

脳貧血とは脳に必要な血液が一時的に欠乏したときに起こります。しばしば急に血圧が下がったときに起こるのですが、血圧が下がり過ぎると、脳に血液が届かなくなるからです。典型的な脳貧血の症状は、立ちくらみの際に起こります。しゃがんだり座った状態から立ち上がると、フーッとなったり、くらくらとしたりするのが、それです。

普段、立ち上がった際に、血圧が下がらないよう自律神経が血圧をうまく調節してくれています。ところが、その役目をはたす自律神経が弱っていると、立ち上がるという動作に伴って血圧が下がってしまい、すると脳貧血の症状がおこります。これを起立性低血圧と言います。

失神とは？

脳貧血の程度が強いと、失神（しっしん）と言って、そのまま力が抜け意識を失って倒れてしまう事もあります。倒れ方が悪いと頭を強く打って大変なことになります。また倒れた際に、けいれんを起こすこともあります。

集会や朝礼で立っていていた方が急に倒れてしまったところなどを見たことはありませんか、普通は自律神経が血圧を調節して、血圧が勝手に下がったりしないように働いています。その働きが弱くなって、血圧が下がってくると、立っている間に、だんだんと気分が悪くなり、冷や汗が出たり顔色が急に悪くなったり（顔面蒼白）します。そして眼前暗黒感といって、目の前がスーッと暗くなったりします。そうこうしているうちに、意識を失って突然倒れたりします。こういった失神を、血管迷走神経反射性失神と言います。

　内臓迷走神経反射による失神としては、他に排尿失神が有名です。夜ビールなどを大量に飲んだあと、トイレで急に膀胱を空にしたときに血圧が下がって失神を起します。

　危険な失神の代表は心臓病による失神です。不整脈のために血圧が低下して失神を起こすことがあります。失神が起こる前に動悸（どうき）を自覚することもありますが、その前に意識を失うこともあります。心臓病による失神は急死（いわゆる突然死）の前ぶれと言われ、適切に治療しないと生命に関わることがあります。
心臓病のうちの不整脈、たとえば徐脈となる洞不全症候群、房室ブロック、頻脈となる心房細動や心室細動では、そのせいで心臓からの血液を送る量（心拍出量）が減り、一瞬のうちに脳への血液の流れ減って失神を起こします。なかでも有名なものはアダムス・ストークス症候群といって心臓の脈が非常に遅くなって起こります。この場合には心臓ペースメーカーの植え込みが必要になります。

また、よく似た症状がてんかん発作やくも膜下出血で起こることもあります。それ以外に低血糖で意識を失う方もあります。この場合、最初に頻脈となり、発汗、手の震え、不安感などの症状が起こります。

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頭を動かした際に起こるめまい（良性発作性頭位めまい以外）

悪性発作性頭位めまい症

平衡感覚に関する情報は小脳にある前庭小脳というところにも送られています。そこに病気が起こりますと頭位変換によるめまいが起こります。小脳と脳幹部の間にある第四脳室やその周辺の病気によることがしばしばです。　

悪性発作性頭位めまい症のめまいの特徴は、次のようなものです。

めまいの持続時間が長い。
特定の頭の位置で必ずと言ってめまいが起こるので、患者さんはめまいや吐き気を起こさない方向に頭をかしげる「ブルンスの頭位」という独特のポーズをとるようになる。

脳の血流が悪いと体を動かした際や、頭位変換によりめまいが起こる

人の脳には、脳血流の自動調節能というものがあり、その存在により一定の範囲の血圧変動では脳血流が変化しないようなシステムが存在しています。

ところが、例えば動脈硬化性疾患などのせいで脳血流が低下し、臨界値（症状が出る下限値）に近い状態にまで低下している場合、普段(安静時)は無症状なのですが、頭位変換、俯くなどの体動などにより容易に脳血流がさらに低下し臨界値以下となって、その動作とともに、フーとか、フラフラというような症状が出現したりします。これを頭位変換によるめまいと感じることも多いのです。

頸性めまい　－首からくるめまい－

めまいの原因のほとんどは「耳の病気」や「脳の病気」によるものです。一方、多くはありませんが首が原因でめまいが起こることもあります。

１）、「首の筋肉のこり」によるめまい

首の筋肉がこって、首の筋肉の緊張が強くなった時、めまいが起こることがあります。首の筋肉の緊張によるめまいは回転性ではなく、多くはフラフラ感、すなわち浮動性めまいです。このフラフラ感はいつの間にか起こり始め、長期間続くのが一般的です。

首の筋肉は肩や頭とつながっていますから、首の筋緊張は肩や頭の筋肉も緊張していることを意味します。肩の筋肉の緊張は「肩こり」、頭の筋肉の緊張は「頭痛」「頭が重い」という症状になって現れます。ですから、首の筋緊張異常によるフラフラ感の人は「頭が重い」という症状を伴うこともしばしばです。

「フラフラするし、頭が重いから、脳に異常があるのではないか」と悩んでいる人が案外多いのです。

2）頭を回転させた際、すなわち首をねじった時に起こるめまい

頭の回転により、頸椎に出来た骨棘（骨の飛び出し）が脳へ行く動脈を圧迫するため、脳のめまいの中枢へ行く血流が悪くなると、めまいが起こることがあります。

加齢がすすみますと、頚椎に老化現象が起こり、そのせいで骨棘という骨から飛び出したトゲのようなものが出来ることがあります。脳のなかで「めまい」に関係する前庭神経核のある脳幹部に行くのが椎骨動脈ですが、この椎骨動脈は頚部では、頚椎の椎体の真横を走っています。

頚椎椎体にできた側方骨棘（横に飛び出した骨のトゲ）が、頚部捻転などの際に、飛び出しがひどくなって、頚椎横突起孔内を走行する椎骨動脈を圧迫することがあります。すると、そのせいで椎骨動脈が狭くなり、椎骨脳底動脈領域の血液の流れが悪くなります。要するに首を捻ったり、頭を回転した際に、フーとなったり、めまいがしたり、倒れそうになったりするのです。

3）交感神経性のめまい

頭を回転させたり、首をねじった際に、首の骨の中を走り、脳へ行く椎骨動脈の表面を囲む交感神経線維（自律神経のひとつ）に影響（刺激）が及ぶと，そのせいでめまいが起こることがあります。これをバレーライオー症候群と言います。

日本めまい平衡医学会では、頚部を捻転させて起こる「めまい」の原因を次の三つに分類しており、多くの場合は頚部の回転または後方への伸展により生じるめまいです。

頚部の骨、筋、靱帯の異常によるもの：頚椎骨棘形成により脊髄神経後根圧迫症状を生じ、筋、関節受容器に影響を及ぼしてめまいが生じる。
椎骨動脈の血流障害：頭部回転により椎骨動脈圧迫または閉塞でめまいが生じる。つまり、広義の頚性めまいには椎骨脳底動脈血行不全（VBI）の病態を含んでいる。
椎骨動脈周囲の交感神経線維への影響：いわゆるバレーライオー（Barre-Lieou ）症候群に相当する疾患群である。

緊張型頭痛の方の約６割にめまい症状

肩こりや、ストレス、疲れから起こる緊張型頭痛には“フワフワしためまい感”を伴うことがよくあります。すなわち、めまいの原因には、緊張型頭痛によることがあります。

このめまいは、動作変換時のクラクラ感であったり、歩行時のフワフワ感であったりすることが多いようです。中には頭痛を訴えず、浮動感・めまい感で受診する患者さんもおられます。これらの方に後頭部の頭重感、圧痛を認めた場合、筋弛緩剤（筋緊張緩和剤）や抗不安薬が著効することも少なくありません。

緊張型頭痛がめまい感を起こす機序として以下の説が提案されています。

「頚や頭を支えている筋肉がストレスによって緊張し、収縮することによって、頭の位置の情報を、正確に脳に伝える機能がうまく働かなくなるために起こる」ということです。

従来、日本においては、めまいと頭痛について記載されていることは少ないようですが、欧米では、頭痛とめまいには重要な関係があることが指摘されています。

第30回日本頭痛学会総会（平成14年）での山根清美先生（太田熱海病院脳神経センター神経内科）による「緊張型頭痛におけるめまいの臨床的検討」の論文を紹介しましょう。

「緊張型頭痛と診断した114症例（年齢平均61.2歳：16～86歳)のうち、めまいが存在したのは69/114例（60.5%）すなわち約６割にめまいの症状が存在したとのことです。

この結果から山根氏は、成書にはめまいの原因の鑑別診断に緊張型頭痛を挙げているものは「極めて少ない」（山根氏）ことから、「臨床的にめまいの原因の鑑別に、緊張型頭痛を念頭におくことが重要」と強調しています。

高齢者のふらつき

フラフラ感に悩むお年寄りは極めて多く、米国の調査によると65歳以上の人の30％がフラフラ感を訴えるそうです。

高齢者の方に「ふらつく」という訴えは案外多いものです。もちろん、年をとりますと、目が悪くなったり、手足の筋肉が弱ったり、神経の反射が衰えて、ふらつくこともありますが、高齢化社会を迎えた日本では、最近、慢性的な脳循環障害にかかる方が増えています。

成書にはほとんど記載がありませんが、このような方にMRIを行なってみるとT2強調像やFlair像で左右大脳深部の白質や脳幹（特に橋中央部）あたりに淡い高輝度を呈する異常所見をみることが多いのです。この所見は、おそらく脳血流低下による白質希薄化（leukoaraiosis）であろうと推測されています。

北川泰久氏（東海大学神経内科教授：日本医師会雑誌平成24年‐１）は次のように述べています。

脳神経領域では慢性的な脳循環障害が増えている。たとえば高齢者で小さな梗塞あるいは脳梗塞後遺症があってフラフラすると言った例が結構あります。高齢者が増えている分、麻痺が起らないような小さな梗塞によるめまいが増えていると思います。

椎骨脳底動脈血行不全の病態は椎骨脳底動脈系の一過性脳虚血発作、すなわち椎骨脳底動脈の血流が悪くなるために、一過性の虚血症状を起こして、脳幹部の前庭神経核、あるいは小脳系統が障害され、めまいが起こるというものです。MRIで小さな脳梗塞がたくさんあるということは、慢性的に脳循環不全を起こしているということです。

後頚部痛、続いて急激なめまいが起こった際はワーレンベルグ症候群かも？

ワーレンベルグ症候群とは、脳梗塞のひとつであり、脳幹部にある延髄に起こる脳梗塞で、延髄外側症候群とも言います。

ワレンベルグ症候群の原因のほとんどは椎骨動脈解離（かいり）によります。椎骨動脈解離とは、脳幹部に血液を供給する椎骨動脈の血管内の膜がはがれて裂けることを言いますが、そのせいで椎骨動脈もしくは、そこから枝分かれする動脈が詰まるため、延髄の部分に脳梗塞を起こすのです。脳動脈解離の症状の特徴のひとつに、突発する頭痛や頚部痛があります。

通常の脳梗塞は年配の方に多いのですが、椎骨動脈解離は若い方に多いという特徴があります。つまり、このワーレンベルグ症候群は、若年性脳梗塞の原因として結構多いものなのです。

なお、この椎骨動脈は頚部では、頚椎の中を走ります。そのためゴルフのスイングで、あるいはカイロプラチックなどで、頚部を急激に捻転した際の無理な動作のせいで、この椎骨動脈が傷害を受けることがあります。

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